INTRODUCCIÓN
Desde dos puntos de vista, enfoque y propósito, se define la terapia familiar como el proceso de trabajar a niveles de comportamiento humano dado por relaciones íntimas con
personas que tienen una historia y futuro juntos, de manera que se influya en problemas dados.
La Terapia Familiar es tanto una forma de intercesión terapéutica como un acercamiento conceptual a la sicología y problemas de comportamiento. Pero como una forma de intervención terapéutica no es un método de tratamiento como tal. No existe una línea única de procedimientos seguida por participantes que se consideran a ellos mismos terapistas familiares, ni tampoco abordan diversas familias en una variedad de formas.
Como un acercamiento conceptual a los problemas médicos psicológicos y de comportamiento, la terapia familiar abarca estos desde el punto de vista familiar. De una manera sencilla esto implica que los problemas son entendidos y abordados primeramente como aspectos o expresiones de contexto relacionales sociales, en vez de propiedades de individuos.
No hay duda que el matrimonio y la familia son instituciones formales, diferentes de y usualmente más importantes que otras formas de asociación humana. Más aún, la gente también están involucradas en otras relaciones íntimas, en grupos que rivalizan a la familia en intensidad, duración, satisfacción de necesidades e impacto en la salud. Así los terapistas trabajan con personas quienes mantienen un amplio rango de relaciones entre uno y otro.
TERAPIA FAMILIAR
Objetivos de la Terapia Familiar:
El objetivo de la terapia familiar consiste en facilitar la transformación del sistema familiar problematizado, para que este vuelva a ser funcional.
La terapia familiar trata de promover el cambio, instaurando un equilibrio entre la tendencia a la homeostasis y la tendencia al cambio en el sistema familiar.
Cuando hablamos de cambio no nos referimos a la desaparición de los sintomas del paciente identificado, si no que esto va más allá, lo que se quiere lograr es que se solucionen los problemas ocasionados por los modos de interacción disfuncional de la familia. Pero, cómo logramos esto? Mediante un proceso terapeudico el cual actuará sobre todo el sistema familiar, proporcionandoles modelos transacionales nuevos, más funcionales.
Qué debe hacer el terapeuta? Debe tratar de establecer las partes de la estructura familiar que han estado ocultas. Debe facilitar la comunicación en el sistema familiar y ayudarles a encontrar modos de intercambiar información que evitan las incomprensiones y los malos entendidos.
Según Carpenter: Cuando logramos facilitar la comunicación entre los participantes de modo que cada uno pueda oir y ser oido se dan entonces las condiciones para renegociar conductas, roles, relaciones, normas y creencias.
Podemos decir entonces que las intervenciones terapeuticas pueden realizarse en diferentes niveles:
• Nivel personal: Identificar como piensan, sienten, y actuan las personas.
• Conducta Interpersonal: se trabajan las pautas entre los miembros de un sistema, especialmente los sintomas o problemas incluyendo los intentos de resolverlos.
• Relaciones interpersonales: Se tiene en cuenta el modelo de intimidad y distanciamiento; dominación y sumisión; coaliciones y alianzas.
• Creencias, valores, y suposiciones: compartidas por los miembros del sistema, que determinan su modo de convivir, y al mismo tiempo que son influenciadas por éste.
En el proceso de la terapia, el sistema familiar puede evolucionar gracias a diversos aspectos :
1. Cuestionar cual es la percepción de la realidad que impera en la familia.
2. Proporcionar a los a la familia alternativas de funcionamiento.
3. Deben aparecer nuevas relaciones, más satisfactorias, que se refuerzen a sí mismas aún cuando el teraperuta no esté presente.
Según Minuchin: el proceso de ayudar al sistema familiar a volverse mas funcional incluye tres paso:
1. El terapeuta se asocia a la familia en una posición de Liderazgo.
2. Debe sacar a la luz y evaluar la estructura familiar subyacente.
3. Debe crear circunstancias que permitirán transformar esa estructura.
Además, para conseguir el cambio terapéutico, el terapeuta debe confiar en algunas propiedades del sistema como son la delimitación de fronteras del sistema conyugal, la autorerpetuación, homeostasis.
Según Framo, desde el punto de vista clínico-práctico la meta de fortalecer el matrimonio da grandes divisiones como son:
• Liberar a los hijos pra que vivan sus propias vidas.
• Los padres pueden volver a ser parejas.
• Los hijos pueden ser hijos de nuevo
En el caso que el terapeuta no logre favorecer la union de los padres, lo hijos piensan que ellos deber hacer su mejor esfuerzo para acercarlos, colo lo vienen haciendo desde antes sin éxito alguno.
Según Glik y Kessier, para lograr los objetivos de la terapia, el terapeuta debe tomar en cuenta tres aspectos muy importantes:
1. Facilitar la comunicación de ideas, expectativas y sobre todo los sentimientos.
2. Ayudar a cambiar los roles problematizados y coaliciones.
3. Ayudar a crear nuevos modos de interacción en el sistema familiar.
FORMACIÓN DEL SISTEMA TERAPÉUTICO
Para conseguir el objeto de ayudar a la familia a funcionar de manera más satisfactoria, el terapeuta debe primero asociarse con la familia, estableciendo el sistema terapéutico. Para esto el terapeuta debe entrar a formar parte del sistema familiar con su experiencia técnica, pero también con su personalidad, su fantasía, su sentido del humor y con su capacidad de participar en las emociones de los demás.
En la terapia familiar se considera que el cambio se produce a través del proceso de asociación del terapeuta con la familia, es decir la formación del sistema terapéutico.
Desde el principio de la terapia, el terapeuta deberá crear un contexto terapéutico tranquilizador y colaborativo, evitando asumir el rol que debe pronunciar una sentencia, o el del árbitro que decide lo que estuvo bien hecho o mal hecho o el aliado de alguno. Hay que establecer desde el primer momento una atmósfera convivial, agradable.
Es durante la primera entrevista que se intenta instaurar una relación afectiva entre el terapeuta y los diferentes miembros de la familia. Estos evalúan al terapeuta, sus capacidades profesionales, así como su aptitud de corresponder a responder a las angustias que vive el sistema familiar. A su vez, el terapeuta evalúa a la familia, tanto en conjunto como a cada uno de sus miembros separadamente. Tiene en cuenta los aspectos disfuncionales como los aspectos sanos de la familia y su capacidad para el cambio.
Minuchin considera que para poder constituir ese sistema terapéutico, el terapeuta debe tratar de unirse y acomodarse en la familia. Este trata de aliarse , de facilitar su integración familiar. Para eso debe aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ellos. Debe experimentar las pautas transaccionales de la familia y la fuerza de estas
pautas. El terapeuta reconoce el predominio de determinados temas familiares y participa en ellos para su exploración. Debe tratar de seguir la manera particular de comunicación en la familia para darse cuenta cuáles caminos están abiertos y cuales son los que están parcialmente cerrados y cuales totalmente bloqueados.
El terapeuta sigue el contenido de las comunicaciones y de la conducta de la familia y los alienta para que continúen. Evita expresarse de una manera que conlleve a la familia a sentirse atacada o cuestionada, lo cual ocasiona que la familia comience a defenderse o a justificarse, dificultando así el trabajo terapéutico. Plantea preguntas que clarifiquen lo que está en juego, hace comentarios aprobadores, etc. El terapeuta no cuestiona lo que se dice, sino que se muestra interesado en lo que se dice. Repite lo que una persona ha dicho para estimularla a continuar, hace preguntas para recibir aclaraciones, dirigiendo de esta manera el flujo de la comunicación.
Una técnica que puede utilizar el terapeuta para facilitar la acomodación de la familia es el mimetismo, el tratar de parecerse en algunos aspectos a la familia. Así adopta el ritmo familiar de la conversación, por ejemplo disminuyendo su ritmo ante una familia en la que suelen haber pausas prolongadas y respuestas lentas. Con una familia jovial, adopta una actitud abierta. El trata de asemejarse a los miembros de la familia para integrarse más fácilmente a ella.
La comprensión y conocimiento de una familia lograda desde el interior del sistema terapéutico, constituye un elemento vital de la terapia familiar. Para logar un cambio, el terapeuta debe realizar sus intervenciones de un modo que la familia pueda aceptar.
El terapeuta, en algunas ocasiones para poder logar la unión familiar deberá respetar la estructura de la misma, evitando así que el sistema se sienta amenazado, aún cuando las estructuras sean disfuncionales, buscando así patrones de interacción más funcional.
En su proceso de acomodación a la familia, el terapeuta debe tratar de apoyar el potencial de un individuo o afianzar la posición de un miembro en la familia. Según Minuchin, las acciones de acomodamiento del terapeuta con la familia pueden desempeñan una función de restauración.
Desde el principio el terapeuta debe dejar claro a la familia que él puede tener buen manejo de la situación. No obstante está consciente que el sistema familiar tiene mucho poder, lo cual puede integrar en los procesos transaccionales habitacionales, lo que le puede impedir realizar un trabajo eficaz.
Entre otras cosas, el terapeuta participa activamente con la familia en los aspectos de: determinar lo que pasa, proyectar las intervenciones a realizar, evaluar las respuestas del grupo a lo que se propone en la terapia, etc.
Para Andolfi, en la constitución del sistema terapéutico la labor del terapeuta es triple:
1º- El terapeuta debe determinar cual es el rol que la familia le quiere atribuir, lo que la familia ha imaginado que pueda esperar de él, desde antes que comience el tratamiento.
2º- El terapeuta debe también buscar una definición de las funciones que cada individuo realiza.
3º- Es necesario que el terapeuta pueda evaluar la intensidad, la fuerza con la que debe ser introducida una intervención desestabilizadora de la homeostasis familiar para que su intervención sea adaptada.
EL PRIMER CONTACTO
Cuando hablamos de contacto podemos decir que es un a acción y efecto de tocarse dos o mas cosas. Cuando una persona llama por teléfono especialmente la madre al consultorio donde trabaja el terapeuta familiar para que le den una cita, este primer contacto por teléfono es muy importante.
Es importante que sea el mismo terapeuta que tome los datos, dirección, telefono, los nombres y edades de cada miembro de la familia.
El terapeuta debe investigar cual es la causa de la llamada. Tratara de establecer desde ese momento una relación emocional, empática con la persona que tomó contacto con el.
Contribuirán a que este se sienta comprendida y que la persona pueda depositar toda su confianza y a superar la vergüenza d verse en la situación de pedir ayuda no solo para ella, sino también para su familia.
Desde la primera llamada del terapeuta puede comenzar a modificar con sus preguntas, la visión que la familia tienes sobre su problema.
Para la persona que llama la definición del problema, que tratara de instaurar la visión sistemática de la familia.
El terapeuta debe comenzar a explorar, buscar cuales otras personas forman parte del sistema familiar, al preguntar sobre como afecta el problema a los demás miembros de la familia; deja entender que considera que el problema afecta a todos y que no hay que considerar que esto está afectando a una sola persona.
El terapeuta debe de tratar de determinar la intensidad de los temores y resistencia, y hasta que punto los demás miembros de la familia lo comparten. Se puede proponer que la persona que llame se ponga de cuerdo con la familia y luego llame para la cita.
Hay algunos terapeutas que toman la decisión de que quieren ver a todos los miembros de la familia, por lo general deben de estar presente en ese momento, por eso sino resulta si no pueden venir la familia completa, se trata que a la primera sesión vengan por lo menos las personas mas directamente implicada en el problema.
El tiempo de la fecha de la cita debe de ser lo mas breve posible.
Hay que tener en cuenta cuando una familia decide tomar ayuda profesional es porque lleva mucho tiempo tratando de resolver su problema y no lo ha logrado, y ya en ese momento no puede mas, se encuentra en situación de crisis. Y en toda crisis hay un gran potencial para que haya un cambio, para que busquen otras maneras de enfrentar los problemas, que en la situación de equilibrio que tenían antes nunca habían sido consideradas
LA PRIMERA SESION
Aunque hay diferencias entre los terapeutas respecto a la manera de efectuar su trabajo, existen ciertas pautas para llevar a cabo una entrevista.
El terapeuta, antes de que llegue la familia, debe disponer todo el consultorio de manera que consiga un buen acondicionamiento del mismo. Algunos terapeutas al colocar el numero de sillas necesarias para toda la familia que va a recibir la terapia, agrega algunas adicionales para que los miembros se sientan libres de elegir donde sentarse. De esta forma si alguno desea sentarse lejos de otro, en algun grupo especifico, o separados de los demas, podrá hacerlo.
Al llegar los miembros de la familia es necesario que el terapeuta salude a cada uno de ellos, desde el mas grande hasta el mas pequeño. De esta manera reconocerá la individualidad de cada miembro y su importancia en la terapia. Al invitarlos a pasar tomará en cuenta quién se sienta al lado de quién, quienes hacen grupo, quien se sienta separado de los demas, y por supuesto, el lugar que le corresponde segun considere la familia a él mismo.
En el caso de que nos lleguen todos al mismo tiempo, se esperará a que llegue el que falta para empezar la sesión. Si alguien no puede venir, se realiza la sesion dejando una silla vacía, incluyéndolo de esta manera simbólica y mostrando que su presencia es importante. Ademas, se explorará junto a la familia las razones por las cuales ese miembro no ha podido asistir.
El terapeuta deberá dejar bien claro que no se permitiran revelaciones secretas de ningun miembro de la familia, pues tarde o temprano esto estancaría la terapia. Si uno de los individuos persiste en esto el terapeuta deberá informarle que tendrá que proporcionar dichan información a toda la familia.
Los secretos familaires normalmente están entrelazados con mitos familiares. Un mito es una creencia que es compartida por todo el sistema, los cuales sirven en realidad para ocultar secretos, conflictos, drams, entre otros sucesos.
La noción de mito familiar implica una cierta cantidad de creencias, compartidas por todos los miembros de la familia, y que determinan cuáles son los roles de los miembros de la familia y cómo deben ser las interacciones entre ellos. Esos mitos familaires contienen numerosas reglas ocultas sobre cómo deben relacionarse sus miembros, reglas que permanecen disimuladas bajo la rutina familiar.
Los mitos generalemente son elaborados a través de varias generaciones. Al nivel de la primera generación se trata de una creencia compartida y vital para toda la familia. En la segunda generación, las tensiones comienzan a surgir, ya la creencia que da origen al mito no es tan generalmente aceptada por los miembros de la segunda generación. Cuando surge l tercera generación, la situación se complica, lo cual lleva a que el mito se vuelva más rígido para enfrentar las nuevas ideas de esa tercera genración, y controlar las tensiones del sistema que se han intensificado.
El mito rs un producto colectivo, una sistémica, indispensable para el mantenimiento de la homoestosis del grupo que lo produjo. El actúa como una especie de termostato que se pone en funcionamiento cada vez que las relaciones familiares están en peligro de deteriorarse, cada vez que hay riesgo de ruptura, de desintegración, de caos. Ellos están probablemente presentes en todas las familias, e incluso es posible que un cierto grado de mitología sea necesario para el buen funcionamiento del sistema familair. En ese sentido el mito vendría siendo un mecanismo de defensa para la familia.
Para dar inicio a la entrevista inicial, el terapeuta puede elegir la manera de intervenir que le parezca apropiada. Ya sea dejar que la familia tome la iniciativa o intervenir él mismo para dar inicio a la sesión.
Si desea ser poco directivo, puede hacer preguntas informativas sin tocar directamernte el tema del problema.
Sin embargo otros terapeutas prefieren un método o enfoque muy directivo en el cual le hacen preguntas muy directa, e incluso que causen un choque en la familia que se esta tratando, (aunque no son muchos lo que lo prefieren). Las preguntas que hace el terapeuta como para confrontar el individuo que esta ya identificado es ¿quien es el jefe en la familia? Por ejemplo, un caso de un adolescente paciente identificado que presentaba una conducta aislada, sin querer hablar con nadie, Andolfi se dio cuenta de que si el se dirigía al paciente identificado , éste rehusaría a hablarle , confirmando así la expectativa de la familia de que el terapeuta avalara la gravedad del problema del paciente identificado , y la imposibilidad de hacerlo cambiar, en lugar de hacer eso lo primero que Andolfi dijo tengo un problema y no creo poder resolverlo si ustedes no me ayudan primero , a resolverlo. Necesito que cada uno de ustedes trate de comprender lo que el esta tratando de decir, esto fue con la lógica de dar una brecha a la familia para que la familia se integre al sistema pero a la vez dando la oportunidad de que entre ellos exista una interacción llegando así a invertir los roles entre la familia y el terapeuta.
Ante la pregunta del terapeuta la familia comienza a hablar del motivo que lo lleva a la terapia, generalmente es el síntoma de un miembro. El terapeuta debe desde el comienzo de la terapia redefinir su rol como terapeuta que es de ayudar a que esa familia encuentre la forma de relacionarse más sastifactoriamente para todos los miembros y ayudarlo a mejorar la comunicación y el entendimiento entre ellos. El terapeuta desde el comienzo debe indicar a la familia que el reconoce el esfuerzo que hacen por estar en la terapia y que el hecho de que todos estén ahí denota el interés por que las cosa estén bien en el sistema familiar, también debe aclararles que todo lo dicho en la sesión esta bajo secreto profesional por lo que pueden expresarse en confianza. La familia tiene la tendencia de que cuando asiste a una terapia por primera vez el terapeuta le va a decir lo que tienen que hacer para solucionar su problemas, No esperan que se le pida participar directamente en la busque da de la solución, incluso a veces tienen expectativa paradójica de que se le ayude a cambiar, pero manteniendo la homeostasis familiar.
El terapeuta debe tratar de comprender el problema en términos relaciónales mediante la participación de todos los miembros de la familia, preguntando a cada uno su opinión sobre el asunto que los trajo a la terapia, se les pide por turno que cada uno exprese su opinión acerca de cómo viven lo que esta pasando el familia.
El terapeuta debe comprender plenamente la posición de cada uno de los miembros de la familia incluso de los miembros ausentes.
Boszormenyi-Nagy lo ha llamado "parcialidad multidireccional" en la que el terapeuta toma partido por cada uno de los miembros de la familia de manera comprometida. Esto significa que el terapeuta le hará sentir a cada uno que es una persona valiosa y que su opinión cuenta. Cuando el terapeuta explora y comienza a adentrarse en ciertos aspectos íntimos de la familia esta se comienza a experimentar ansiedad, y concentrar la atención en el paciente o sea en el hijo que llevaron según ellos a terapia porque él del problema es el hijo, también a veces el paciente identificado comienza a mostrar comportamiento que confirmen su etiqueta de enfermo, cuando el terapeuta empieza a explorar zonas que para esta familia son prohibidas tales como, falta de entendimiento entre los padres, excesivo apego de uno de los miembros hacia otros, coaliciones ocultas etc. se puede ver entre ellos miedos ,incredulidad, ansiedad etc.
Cosas que el terapeuta no puede hacer durante la primera entrevista:
1. Dar interpretaciones o formular comentarios para indicar que el problema es
distinto a como lo están presentando. Es decir que el terapeuta debe aceptar lo que dicen, pero debe comenzar a 'Ver " las informaciones recibidas en términos relaciónales, formulando luego preguntas para esclarecer el problema específico de que se está hablando.
2. Dar consejo pedagógico, pues esto lleva a una modalidad de intervención que tiende a querer proporcionar desde el exterior soluciones para el problema, en vez de propiciar el que la familia utilice sus propios recursos par resolverlos. Además, es seguro que la familia ya ha recibido gran cantidad de consejos, que no han logrado nada.
3. Permanecer implicado en las emociones de alguno de los familiares respeto al problema, el terapeuta debe de tener en cuenta lo que cada uno de los miembros de la familia experimenta subjetivamente, y en la primera entrevista debe de estar pendiente de recoger la mayor información evitando centrarse en un solo individuo.
4. Dejarse atrapar gorelclima emocional de la familia la s familias presentan graves problemas con comportamientos excesivos (actino -out) del paciente identificado pueden tener un comportamiento muy dramático y emotivos en la sesión si el terapeuta se deja arrastrar por esto y no retoma el control de lo que pasa en la sesión tendrá dificultades para establecer un contexto terapéutico y se encontrara inmovilizado y manipulado
Entre las cosas que el terapeuta debería de hacer:
1. Que cada uno exprese su opinión sobre el problema, para ver el nivel de autonomía y de respeto que tiene cada miembro de la familia hay que prestar atención a las interferencias de un subsistema o de uno de los miembros cuando alguien esta hablando. El terapeuta puede favorecer ya desde ese momento la libre expresión de las ideas de cada uno de los miembros, así como la demarcación de las fronteras.
2. Si alguno de los miembros interrumpe al otro anotarlo mentalmente observando de qué estaba hablando la otra persona o a quien se dirigía en el momento de la interrupción. El terapeuta debe de establecer un respeto reciproco por lo menos mínimo para poder tener las condiciones mínimas, para poder realizar su trabajo como terapeuta, cuando unos de los miembros del grupo interrumpe el terapeuta debe decirle que espere a que la persona que esta hablando debe terminar al igual que cuando otro miembro de la familia esta hablando y otro esta haciendo gestos por lo que la otra persona esta expresando. El terapeuta debe de mostrar atención y con esto anima a la persona que habla a tener más confianza.
3. No debe permitir que una persona responda por las demás o que utilice el nosotros dando a entender que su opinión es la de todo el sistema. Solicitar a los miembros de la familia que hablen del problema en términos concretos no aceptando definiciones abstractas como no nos entendemos Es importante que el problema es importante que el problema pueda expresarse para que se pueda confrontar y establecer luego el objetivo terapéutico
4. Observar cómo se comporta cada uno, como interaccionan cada uno los mensajes verbales y no verbales es importante observar las reacciones de los Niños y adolescentes problemáticos mientras los padres hablan de él lo cual nos proporcionara indicaciones para comprender el problema de un modo más completo. Y también entender cómo percibe su posición en el sistema el paciente identificado.
EL DIAGNOSTICO
En terapia familiar, el diagnóstico es la hipótesis de trabajo que el terapeuta desarrolla a partir de las observaciones realizadas en su proceso de unión con la familia.
El terapeuta elabora una hipótesis diagnóstica, la cual habrá de sr confirmada posteriormente y de vez en cuando deberá ser reajustada para adaptarse a lo que surge en la terapia. En la medida de lo posible, esa hipótesis debería estar ya elaborada al final de la primera sesión.
Minuchin considera que, al evaluar las transacciones de la familia, el terapeuta debe concentrarse en seis áreas fundamentales.
1. La estructura de la familia.
2. Evalúa la flexibilidad del sistema y su capacidad de elaboración y reestructuración.
3. Examina la resonancia del sistema familiar.
4. Examina el contexto de vida de la familia.
5. Determina cuál es el estadio de desarrollo de la familia. Como desempeña las funciones correspondientes a ese estadio.
6. explora las formas en que los síntomas del paciente identificado son utilizados para el mantenimiento de las pautas preferidas por la familia.
EL CONTRATO TERAPÉUTICO
Luego de haber elaborado su hipótesis diagnóstica, delante de la familia el terapeuta identifica los conflictos más importantes que se han tratado en la sesión, y comunica a la familia sus impresiones, tanto sobre las dificultades que él ha observado como sobre las fuerzas, los aspectos positivos que ve en la familia. También debe indicar como piensa llevar a cabo el trabajo terapéutico.
Se puede decidir que alguna persona significativa puede ser incluida en la terapia (por ejemplo un abuelo, una suegra, un tio, un vecino, etc.), o que alguna persona, como es frecuente en el caso de niños pequeños, no será necesario que esté presente de manera regular. Incluso, es posible que se tome la decisión de excluir al paciente designado de las próximas sesiones, por ejemplo en el caso de que hayamos notado que es sobre todo el mal manejo de la autoridad, y los conflictos del subsistema conyugal, que están jugando un rol preponderante en el problema familiar. A veces, el simple hecho de aliviar al paciente designado de su función entre los padres, puede hacer que él presente una disminución de sus síntomas.
Todo esto ya conduce a un principio de contrato terapéutico, o acuerdo entre el terapeuta y la familia respecto a los pasos siguientes en la terapia. En este acuerdo deben reflejarse no sólo las expectativas y metas del terapeuta, sino también las de la familia. La familia debería volver a su casa con la conciencia de que tienen un problema familiar común, que afecta a todos sus miembros. En ese contrato de terapia familiar (que por supuesto puede evolucionar para adaptarse a nuevas metas surgidas durante la terapia) hay que comenzar a formular lo que el terapeuta y la familia como sistema quieren hacer, que esperan obtener de la terapia (por ejemplo, una mejor comunicación entre los cónyuges, relaciones menos agresivas entre los hermanos, etc.).
En un primer momento es posible que el contrato terapéutico sea muy limitado, pero se desarrollará y cambiará según se va profundizando en la terapia. El contrato constituye una promesa de ayuda para la familia con el problema que la ha traído a la terapia. Minuchin considera que si en un primer momento la ampliación del foco hacia todo el sistema familiar no es posible, el contrato puede reducirse al problema que trajo la familia. Por ejemplo, decirles: “Les ayudaré a manejar esas peleas entre los hermanos”. Pero pronto el terapeuta deberá incrementar la amplitud del foco hacia el sistema en su totalidad: “Veo que hay dificultades para disciplinar a los niños, les ayudaré también con eso”. Finalmente, el contrato puede abarcar un área totalmente nueva: “Usted y su esposa tienen actitudes muy diferentes en lo que respecta a cómo educar a los niños. Debemos explorar esa área”.
Andolfi afirma que cuanto más claro y concreto sea el contrato terapéutico, más contribuirá al éxito de la terapia. Cuanto más vaga y abstracta sea su formulación, tanto mayor será la posibilidad de malentendidos y de confusión en el curso de la terapia. Además, cuanto mas claro sea el objetivo terapéutico, tanto mejor podrá el terapeuta evaluar el éxito o el fracaso de sus intervenciones.
PROBLEMA
Una vez establecido un primer objetivo terapéutico, será posible establecer un acuerdo general sobre la duración del tratamiento. El hecho de fijar desde el comienzo un número determinado de sesiones (por ejemplo, inicialmente 10 a 12 sesiones, y si luego se considera que es necesario, de común acuerdo se le añadirá otra más), hará que todos se sientan más comprometidos. Así la familia percibe que no deberá esperar un tratamiento interminable para conseguir un cambio. Esta claro que, cumplido el término establecido, se puede reformular un nuevo contrato terapéutico con otros objetivos y plazos. Pero aunque la terapia sea limitada en el tiempo, ya se habrá podido romper el círculo vicioso en que se encuentra la familia, estimular sus energías positivas y posibilidades de cambio, mejorar la comunicación entre los miembros. Y como ya hemos visto, el sistema familiar tiende a perpetuar los nuevos modos de interacción que le resultan satisfactorios.
El contrato comprende habitualmente los siguientes puntos:
• Propuesta de encuadre: Aquí se especifican la frecuencia de las sesiones, usualmente una vez a la semana, aunque luego se pueden ir espaciando en el tiempo (cada dos semanas, cada mes) para luego concluir la terapia. También la duración: alrededor de una hora (aunque la primera sesión usualmente toma un poco más de tiempo, por la necesidad que tienen los miembros de la familia de expresarse). El número aproximado de sesiones, la hora y el día de la semana, así como la necesidad de que acuda toda la familia o solo una parte de ella si así fue decidido. Se pide a la familia que avise con anticipación si no pueden asistir a la terapia. También se puede decidir si se realizaran algunas sesiones a domicilio, o en la escuela, etc., según las exigencias de la situación. Tratar el tema de los honorarios, esto no fue no aclarado previamente por teléfono.
• Indicar si se va a utilizar alguna técnica de grabación, por ejemplo grabadora o video, solicitando la autorización a la familia. También aclarar que todo lo que se diga en las sesiones está bajo el secreto profesional.
• Hacer una propuesta de circularidad: es decir, hacer referencia a la obligación de acudir todos los miembros de la familia, hablar de los problemas del conjunto de la familia, no tratar de llamar aparte al terapeuta para contarle algún secreto, etc.
RESUMEN DE LA PRIMERA SESION
Durante la sesión de terapia familiar e1 terapeuta, que debe estar muy atento alas interacciones familiares, no puede dedicarse a anotar los datos importantes de lo que pasa en 1a terapia, pues perdería la fluidez de la interacción del sistema terapéutico, así como datos de gran importancia proporcionados por el lenguaje no verbal. Por eso, cuando la sesión ha terminado, es útil que el terapeuta proceda a hacer un resumen de 1a entrevista, indicando:
• Cuales miembros de la familia asistieron.
• Actitudes de los diferentes miembros.
• Posiciones que tomaron.
• Lenguaje no verbal.
• Problemas mencionados.
• Cuando comenzaron esos problemas, y la manera en que fueron causados.
Por ejemplo cundo un miembro comienza a describir los sentimientos de otros. Es necesario inhibir las comunicaciones de un miembro de la familia que describan las acciones o sentimientos de otros.Esto puede realizarse con amabilidad, por ejemplo diciendo¨El estaba allí, mientras que usted no, por eso el podría describir lo que paso¨.Pero hay ocasiones en que es necesario bloquear esas actitudes con brusquedad confrontando al miembro de la familia con su intrusión.
También puede observar si el niño responde espontáneamente a las preguntas que se le hacen, o si al contrario mira a los padres para saber si puede contestar. Si el terapeuta se da cuenta de que la individualización y autonomía de los niños parece obstaculizada, el puede ayudar al desarrollo de la individualización señalando su derecho a ser diferentes, preguntándoles su opinión. También puede observar si el niño responde espontáneamente a las preguntas que se le hacen, o si al contrario mira a los padres para saber si puede contestar. Si el terapeuta se da cuenta de que la individualización y autonomía de los niños parecen obstaculizar, el puede ayudar al desarrollo de la individualización subrayando la diferencia entre los niños, señalando su derecho a hacer diferente, preguntándoles su opinión. También puede ayudar a los padres a plantear demandas específicas y obligaciones según el estadio de desarrollo de cada niño.
También hay que explorar que los límites del subsistema conyugal sean lo suficientemente claros para proteger a la pareja de la intrusión de los hijos o de otros miembros de la familia extensa (por ejemplo los suegros). Aquí es útil asignar tareas que estimulen la interacciones dentro del subsistema conyugal, por ejemplo en una familia aglutinada indicar a los que sierren las de su habitación.
En el caso de que haya un hijo parental, es necesario fortalecer el límite del subsistema conyugal para que los cónyuges puedan tratar sus problemas sin impricar un hilo. A veces también es necesario ayudar al subsistema conyugal a hacer valer su autoridad.
Cuando los limites alrededor de un subsitema son consolidados, los funcionamientos de ese subsistema mejora. Podrán tener lugar a procesos que no podían manifestarlos cuando otros miembros de la familia se entrometían. El terapeuta puede esclarecer límites trabajando selectivamente con diferentes subsistemas de una familia.
Otro trabajo importante en la terapia consiste en profundizar la comprensión de los padres de lo que vivieron en sus familias de origen. Ayudarles a comprender como las dificultades que se manifiestan en el sistema familiar actuar, provienen de sus intentos inconcientes para perpetuar o dominar viejos conflictos que provienen de sus familias de origen.
CONCLUSIÓN
Además de proponer algunas definiciones también hemos hecho uso de los terminos influencia y problema en vez de curación y enfermedad. La terapia familiar tiene muy poca conexión con el modelo de enfermedad mental; el propósito de la terapia es introducir cambios que tienen lugar entre las personas, en vez de administrar tratamientos para la enfermedad de individuo. Como hemos visto la terapia familiar se ocupa de cuatro tipos de problemas:
1. Problemas individuales en los cuales miembros de la familia son vistos dentro del contexto involucrado con la expresión de los síntomas de uno de los miembros tales como enfermedades dolor, ansiedad, anomalidades de comportamiento y malas conductas.
2. Problemas entre parejas de personas, tales como padre-hijo, tensiones maritales, en los cuales tanto la familia como un todo y sus más limitados aspectos son vistos como un contexto.
3. Problemas familiares “ perse” en el cual el grupo es incapaz de alcanzar sus metas, incapaz de suplir a los miembros con sus necesidades básicas.
4. Problemas entre una parte de la familia y otra, o entre la familia y representantes de la comunidad tales como escuelas, grupos médicos o sistemas legales.
Antes de la terapia familiar, el comportamiento fue considerado como producto de personalidades individuales influido por eventos discretos en el pasado. Este punto de vista monadico, basado en causalidad linear, fue reemplazado por la idea de que el comportamiento es un producto de sistemas familiares los cuales operan de acuerdo a causalidad circular.
